Обзор первичных и вторичных вмешательств при диабетической ретинопатии.
«Диабетическая ретинопатия (ДР) — ведущая причина слепоты в трудоспособном возрасте населения в Соединенных Штатах,» пишет Quresh Mohamed, MD из Исследовательского глазного центра Австралии, Университета Мельбурна и Королевская Викторианская Больница глаза и уха в Мельбурне, и коллеги. «Есть много новых рекомендаций по ведению диабетической ретинопатии, но доказательств, для их использования недостаточно».
Чтобы суммировать все имеющиеся данные по предупреждению и лечению диабетической ретинопатии, включая диабетический макулярный отек (ДМО), авторы выполнили обзор всех подходящих англоязычных статей с 1966 до мая 2007 в MEDLINE, EMBASE, Cochrane Collaboration, с использованием базы данных Association for Research in Vision and Ophthalmology, и базы данных Национальных Институтов Здоровья Клиническая База и других доступных источников.
Критериями для включения результатов в обзор были методологически правильно выполненные англоязычные рандомизированные клинические исследования с продолжительностью наблюдения более 12 месяцев и результаты мета анализа исследований, отвечающих критериям включения.
Из 44 исследований соответствующих критериям включения, 3 представляли собой мета анализ данных. Основываясь на этих данных, авторы исследования заключили, что постоянный гликемический контроль и контроль артериального давления приводили к снижению частоты развития и более медленному прогрессированию ДР.
У пациентов с пациентах с препролиферативной и пролиферативной ретинопатией, лазерная коагуляция (ЛК) на 50% уменьшала риск, умеренного снижения и серьезной потери зрения. В глазах с макулярным отёком, фокальная лазеркоагуляция на 50 % — 70% снижает риск потери зрения.
Ранняя витректомия приводила к восстановлению зрения у пациентов с пролиферативной ретинопатией и гемофтальмом. Пи неэффективности обычного лечения интравитреальные инъекции кортикостероидов может быть терапией выбора для глаз с прогрессирующей потерей зрения.
Доступные данные не позволяют судить об эффективности или безопасности терапии направленной на снижение уровня холестерина в крови, а так же применении ингибиторов VEGF, подавляющих рост сосудов для профилактике или замедлении развития ретинопатии.
Постоянный гликемический контроль и кровяного давления остается краеугольным камнем в первичном предотвращении ДР. Панретинальная лазеркоагуляция и коагуляция в парацентральных отделах сетчатки уменьшает риск снижения зрения у пациентов с диабетической ретинопатией и макулярным отеком.
В настоящее время нет достоверных свидетельств, чтобы рекомендовать использование другой терапии.
Кинические рекомендации для первичной и вторичной профилактики диабетической ретинопатии следующие:
Контроль гликемии, т.к. любое снижение уровня гликированного гемоглобина ведет к уменьшению вероятности развития ДР. Целевым уровнем для пациентов с диабетической ретинопатией ДР является уровень HbA1c ниже 7% (уровень доказательности А I).
Понижение уровня АД ведет к уменьшению вероятности развития ДР. Целевой уровень АД для пациентов с диабетической ретинопатией ниже 130/80 мм рт ст. (уровень доказательности А I).
Терапия, снижающая уровень липидов, холестерина низкой плотности способствует уменьшению макрососудистых осложнений диабета и может оказывать положительное воздействие при диабетическом макулярном отеке (уровень доказательности А II).
Больным пролиферативной диабетической ретинопатией с высоким риском потери зрения, рекомендуется ранняя панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (уровень доказательности А I).
За пациентами с ранними незначительными пролиферативными или препролиферативными изменениями на глазном дне и невысоким риском потери зрения может производится тщательное наблюдение. Однако лечение (ЛК) более предпочтительно, особенно у пациентов со 2 типом сахарного диабета при появлении неблагоприятных признаков или невозможности постоянного наблюдения офтальмолога (уровень доказательности А II).
В глазах с диабетическим макулярным отеком и снижением центрального зрения, рекомендуется фокальная лазеркоагуляция. При ДМО и угрозе поражения центра макулы, необходимо выполнять фокальную лазеркоагуляцию сетчатки. Однако, пациенты должны быть предупреждены относительно потенциальных рисков терапии, особенно когда острота зрения находится на уровне 1,0 или выше. В идеале лечение должно контролироваться флюоресцентной ангиографией, потому что лазеркоагуляция вряд ли будет полезна когда имеется ишемия макулярной зоны (уровень доказательности, А I).
В пациентах с диабетом 1 типа, серьезным гемофтальмом, и существенными проявлениями диабетической ретинопатии рано показана витректомия (в течение 3 месяцев). Для глаз с серьезными пролиферативными изменениями, когда нет эффекта от панретинальной ЛК и/или имеется риск вовлечения в процесс макулы необходимо рекомендовать витректомию (уровень доказательности B II).
В отдельных случаях наличия диффузного ДМО невосприимчивого к другой терапии, витректомия может быть полезной, особенно когда имеются витреомакулярные тракции (уровень доказательности B III).
Хотя интравитреальные инъекции триамциналона могут быть полезными при диффузном макулярном отеке, при неэффективной фокальной лазеркоагуляции, пациенты должны быть предупреждены о высокой частоте повышения внутриглазного давления, развития катаракты и других побочных эффектах, а так же необходимости повторных инъекций (уровень доказательности B II).
В настоящее время нет достаточных свидетельств, чтобы рекомендовать интравитреальное введение ингибитиоров VEGF (уровень доказательности B, II/III) или ингибиторов протеинкиназы C, антагонистов фактора роста, и другого лечения (уровень доказательности, C II/III).
Аспирин не уменьшает риск развития диабетической ретинопатии, но и не увеличивает частоту ретинальных кровоизлияний или гемофтальмов (уровень доказательности, C I).
Авторы исследования приходят к заключению: «хотя ДР остается ведущей причиной слепоты у населения трудоспособного возраста есть первичные и вторичные уровни воздействия с доказанный эффективностью для предотвращения потери зрения. «Показания, эффективность, и безопасность более нового консервативного и хирургического лечения требуют дальнейшей оценки.»
Перевод проф. С.Н.Басинского